Приложение N 4. Форма перечня медикаментов, отпущенных за собственные средства ОГУП "Липецкфармация" и за средства областного бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

Управления здравоохранения

администрации области,

областного фонда

медицинского страхования,

комитета по фармации и медтехнике

администрации области

от 20 апреля 2005 г. N 189/64/22

1. Перечень медикаментов, отпущенных
за собственные средства ОГУП "Липецкфармация"

N п/п	Наименование ЛС	Ед. изм.	Кол-во	Цена	Сумма (тыс. руб.)	Примечание

     Завышение   цен   (не) отмечено.   При   выявлении   фактов   отпуска

медикаментов по завышенным ценам указать:

N п/п	Наименование ЛС	Ед. изм.	Кол-во	Макси- мальная цена реестра	Цена отпуска	Сумма (руб.)	Разница по сумме (руб.)

2. Перечень медикаментов, отпущенных
за средства областного бюджета

N п/п	Наименование ЛС	Ед. изм.	Кол-во	Цена	Сумма (тыс. руб.)	Примечание

     Завышение   цен   (не)отмечено.   При   выявлении   фактов   отпуска

медикаментов по завышенным ценам указать:

N п/п	Наименование ЛС	Ед. изм.	Кол-во	Макси- мальная цена реестра	Цена отпуска	Сумма (руб.)	Разница по сумме (руб.)

     Примечание:

     1.  Информация  предоставляется  ежемесячно  к   6   числу   месяца,

следующего за отчетным.

     2. Информация подписывается  руководителем  аптечного  учреждения  и

лечебно-профилактического учреждения.