Приложение N 2. Форма оперативной информации о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) по расходным обязательствам Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. Порядок заполнения данной формы

Приложение N 2

к приказу

Управления здравоохранения

администрации области,

областного фонда обязательного

медицинского страхования,

комитета по фармации и медтехнике

от 20 апреля 2005 г. N 189/64/22

Оперативная информация
о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан
в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами
по рецептам врача (фельдшера) по расходным обязательствам
Российской Федерации

              по состоянию на "__" ______________ 2005 года

                     Форма N ДЛО-мониторинг месячная

	N строки	За отчетный месяц	За период с начала отчетного года
1	2	3	4
Численность лиц, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами, человек	01		X
Численность лиц, обратившихся за лекарственными средствами, человек	02
Численность лиц, обеспеченных лекарственными средствами, человек	03
Количество выписанных рецептов, штук	04
Количество обслуженных рецептов, штук	05
Стоимость отпущенных лекарственных средств, рублей	06
Количество оплаченных рецептов, штук	07
Израсходовано средств на оплату рецептов, рублей	08

Руководитель организации             __________________  ________________

                                          (ФИО)               (подпись)

Главный бухгалтер                    __________________  ________________

                                          (ФИО)               (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя     __________________  ________________

"__" ______________ 200_ г.

(дата составления документа)