Приложение N 6. Форма договора (примерная) оказания платных медицинских услуг

Приложение N 6

к приказу

управления здравоохранения

администрации Липецкой области

от 5 октября 2005 г. N 486

                    Договор N _______________ (примерный)

                     оказания платных медицинских услуг

________________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

г. Липецк                                      "___" ___________ 200__ г.

Государственное учреждение здравоохранения "_____________________________

___________________",  именуемое  в  дальнейшем  "Исполнитель",  в   лице

Главного врача ____________________________________________, действующего

на основании Устава и лицензии рег. N ____  серии  ___________,  с  одной

стороны,    и    гр.    ________________,    проживающий    по     адресу

_______________________,  именуемый  в  дальнейшем  "Пациент"  с   другой

стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                           1. Предмет договора

     1.1. Исполнитель обязуется оказывать Пациенту по его  желанию  и  на

возмездной основе медицинские услуги:

N	Наименование медицинских услуг	Стоимость	Кол-во	Сумма	Дата предоставления услуги
1
2
3

а Пациент обязуется  своевременно  оплачивать  стоимость  предоставляемых

медицинских услуг в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором.

     1.2. Пациент вправе  потребовать  предоставления  ему  информации  о

медицинской    услуге,     документов,     подтверждающих     специальную

правоспособность  учреждения  и  его   специалистов,   всех   необходимых

сертификатов и лицензий.

                   2. Сумма договора и порядок расчетов

     2.1. Общая стоимость медицинской услуги состоит из сумм выставляемых

по  настоящему  договору  в  соответствии  с  утвержденными  тарифами  на

медицинские услуги и составляет _________________ рублей.

     2.2. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях  банков

или в медицинском учреждении.

     Расчеты с населением за предоставление платных услуг  осуществляются

медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин.

     При расчетах с населением без применения  контрольно-кассовых  машин

медицинским учреждением используется бланк, являющийся документом строгой

отчетности, утвержденный в установленном порядке.  (Форма  квитанции  для

оформления расчетов с населением  за  оказанные  медицинские  услуги  без

применения контрольно-кассовых машин утверждена  письмом  Минфина  РФ  от

20.04.1995 г. N 16-00-30-35)

     2.3.  Оплата  услуг  производится  в  форме  100%   предоплаты,   по

согласованию сторон может быть предусмотрен иной порядок  оплаты,  в  том

числе рассрочка платежа.

                   3. Условия и порядок оказания услуг

     3.1. Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении

Исполнителя.

     3.2. Срок предоставления  услуг  по  настоящему  Договору:  с  "___"

_______ 200__ г. по "___" _______ 200__ г.

                      4. Права и обязанности сторон

     4.1. Исполнитель:

     - обеспечить соответствие предоставляемых услуг лицензии  учреждения

и требованиям, предъявляемым  к  методикам  диагностики,  профилактики  и

лечения, разрешенным на территории Российской Федерации;

     -  обеспечить  выполнения  принятых  на  себя  обязательств   силами

собственных  специалистов,  сотрудников  клиник  и   кафедр   медицинских

учреждений, базирующихся в больнице или внешних консультантов;

     - обеспечить информацией о режиме работы, перечне  платных  услуг  с

указанием их  стоимости  по  прейскуранту,  условиях  их  предоставления,

сведения о квалификации специалистов;

     -  своевременно  информировать  пациента   о   применяемых   методах

обследования и лечения, возможности развития осложнений;

     -  ознакомить   Пациента,   по   его   требованию,   с   медицинской

документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному

требованию Пациента или его представителя копии  медицинских  документов,

отражающих состояние здоровья Пациента.

     4.1.1.  Исполнитель  устанавливает  гарантийный  срок,   в   течение

которого  Пациент  имеет  право  на  бесплатное  устранение   недостатков

оказанной услуги _____________.

     4.1.2. Исполнитель оставляет за собой право одностороннего отказа от

исполнения договора при условии полного возмещения убытков Пациенту.

     4.2. Пациент:

     - сообщить до оказания услуги о перенесенных заболеваниях, известных

ему аллергических реакциях, противопоказаниях;

     - точно выполнять назначения врача;

     - заблаговременно информировать Исполнителя о  необходимости  отмены

или изменении назначенного ему времени получения  медицинской  услуги.  В

случае опоздания Пациента более чем 30 (тридцать) минут  по  отношению  к

назначенному Пациенту времени получения услуги, Исполнитель оставляет  за

собой право на перенос срока получения услуги.

     - на выбор лечащего врача или иного специалиста, оказывающего услугу

с учетом его согласия;

     - отказаться от медицинского вмешательства в  любое  время,  оплатив

при этом Исполнителю фактически понесенные затраты.

     4.3. В случае изменения  цены  услуги  в  ходе  действия  настоящего

договора Пациент имеет право на оказание услуги по цене,  действующей  на

момент заключения договора.

     4.4.  Пациент  вправе  обратиться  с   жалобой   непосредственно   к

руководителю или иному должностному лицу Исполнителя.

                        5. Ответственность сторон

     5.1. Исполнитель несет ответственность в размере  реального  ущерба,

причиненного Пациенту неисполнением или ненадлежащим исполнением  условий

настоящего Договора, несоблюдением требований,  предъявляемых  к  методам

диагностики, профилактики и лечения,  разрешенным  на  территории  РФ,  а

также в случае причинения вреда здоровью Пациента.

     5.2. Исполнитель отвечает за ненадлежащее качество используемых  при

оказании услуги лекарственных препаратов и других материалов, только если

они были предоставлены Исполнителем.

     5.3. Исполнитель оставляет за собой право одностороннего  отказа  от

исполнения договора при условии полного возмещения убытков Пациенту,  при

этом  в  случаях  угрожающих  жизни  Пациента,  исполнитель  не  может  в

одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора.

                       6. Заключительные положения

     6.1. Все дополнения и Приложения к настоящему  договору  вступают  в

силу с момента подписания и являются его неотъемлемой частью.

     6.2.  Пациент  ознакомлен   с   программой   предоставления   услуг,

Положением о предоставлении платных услуг  и  дает  свое  информированное

согласие персоналу учреждения на их реализацию.

     6.3.  В  случаях,  неурегулированных  настоящим  договором,  стороны

руководствуются  Положением  о  предоставлении  платных   услуг   в   ГУЗ

"_______", Законом "О защите прав  потребителей",  Гражданским  Кодексом

РФ.

                       7. Адреса и реквизиты сторон

Исполнитель	Пациент
Наименование ИНН Юридический адрес	_________________________ _________________________ ФИО, адрес
Подпись ___________ /______/ М.П.	Подпись ___________ /______/