Приложение N 1. Шаблон заявки на лекарственные средства для обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь

Приложение N 1

к приказу

от 15 февраля 2006 г. N 53/22/21

Шаблон заявки
на лекарственные средства для обеспечения граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь

Указываются коды единого Справочника лекарственных средств, разрабатываемого по приказам Росздрвнадзора.

Содержание полей:

1. Номенклатурный код ЛС

2. Код фармакологической группы

3. Наименование фармакологической группы

4. Код международного непатентованного наименования

5. Международное непатентованное наименование

6. Код торгового наименования лекарственного средства

7. Торговое наименование

8. Наименование лекарственной формы

9. Дозировка, фасовка

10. Наименование производителя

11. Количество упаковок

12. Цена возмещения в рублях

13. Сумма