Приложение N 3. Форма заявки на лекарственные средства для обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь

Приложение N 3

Управления здравоохранения

администрации Липецкой области,

областного фонда обязательного

медицинского страхования

от 13 июня 2006 г. N 327/67

Форма заявки
на лекарственные средства для обеспечения граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь

(формируется ОГУП "Липецкфармация" и представляется в управление здравоохранения администрации Липецкой области ежеквартально до 15 числа месяца, предшествующего месяцу подачи заявки в уполномоченную фармацевтическую организацию)

Указываются коды единого Справочника лекарственных средств, формируемого на основе приказов Росздравнадзора и направляемого областным фондом обязательного медицинского страхования в ОГУП "Липецкфармация".

Номенклатур-
ный код ЛС

Код
МНИ

МНН

Код торгового
лекарственного
средства

Торговое
наименование

Наименование
лекарственной
формы

Дозировка,
фасовка

Наименование
производителя

Среднемесячный
расход

Остаток в
аптечной
сети на
момент
составления
заявки

Количество
упаковок

Цена
возмещения
в рублях

Сумма,
с
учетом
НДС и
ТН

     Итого:

     Количество заявленных лекарственных средств

     По МНН

     По торговым наименованиям

     Сумма возмещения в рублях

     Итоговая сумма с учетом НДС И ТН

     Подпись руководителя ОГУП "Липецкфармация"

     Печать учреждения

<< Приложение N 2. Форма заявки на лекарственные средства для обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь
	Содержание Приказ Управления здравоохранения администрации Липецкой области, областного фонда обязательного медицинского страхования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.