Приложение 3. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
"Об организации медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология"
на территории Липецкой области"

Наименование медицинской организации ____________________________________

                        Лист маршрутизации

              беременной женщины на родоразрешение

      (оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и

            индивидуальную карты беременной на 1 странице)

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень риска развития осложнений: ______________________________________

                                        (низкая, средняя, высокая)

Подлежит       родоразрешению       в     учреждении      родовспоможения

___________________ группы,

 (I, II, IIIА-ПЦ)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование медицинской организации для родоразрешения)

Дородовая                  госпитализация:                   показана/нет

_________________________________________________________________________

            (указать в каком сроке беременности)

Дата ___________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) _____________ (_________________)

                                                            (Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой ____________ (______________)

                                                             (Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении: ______________ (____________________)

При возникновении угрозы  преждевременных родов  в  сроках 22 - 30 недель

беременности   -   необходимо  обратиться   в   ГУЗ  "Липецкий  областной

перинатальный    центр"    (в    период    его   закрытия   на   плановую

обработку - в  родильное отделение  ГУЗ  "Липецкая городская больница N 4

"Липецк-Мед")