Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к порядку
предоставления субсидии

                                            Начальнику отдела образования

                             администрации Елецкого муниципального района

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             родителя (законного представителя) _________

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             паспорт ____________________________________

                             выдан ______________________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             зарегистрированного по адресу: _____________

                             ____________________________________________

                             и проживающего по адресу: __________________

                             ____________________________________________

Заявка

Прошу  предоставить субсидию  из  местного бюджета  на  возмещение затрат

с ________________________ 2013 г. по ________________________ 2013 г. за

воспитание на дому ребенка ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего  на  учете  для предоставления услуг дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, в которой ребенок состоит на учете)

_________________________________________________________________________

с _______________________________________, и не посещающего муниципальные

       (дата постановки на учет)

образовательные   учреждения   Липецкой   области,  реализующие  основную

общеобразовательную  программу  дошкольного  образования,   в   связи   с

отсутствием мест в них.

Уведомляю,  что  ни  я, ни  мой(ая) супруг(а) на  получение  субсидии  на

возмещение затрат  за  воспитание ребенка  на  дому  в иных муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую(ем).

Прошу  Вас  перечислять  предоставленную   мне   субсидию   в   кредитное

учреждение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________.

Я обязуюсь  в  5-ти дневный срок извещать отдел образования администрации

Елецкого  муниципального  района  о  наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления субсидии  на возмещение затрат  за  воспитание

ребенка   на   возмещение затрат   за   воспитание ребенка   на   дому  в

соответствии с п. 7 настоящего Порядка.

Даю согласие  на  сбор, систематизацию, хранение  и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация  по  месту проживания, серия,

номер,   дата   и   место  выдачи паспорта  и  на  сбор,  систематизацию,

хранение   и   передачу персональных данных  о  своем  несовершеннолетнем

ребенке: фамилия, имя, отчество, регистрация  по месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

____________________ ___________________ /______________________________/

      (дата)              (подпись)                 (расшифровка)