Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Положению

о проведении конкурсного отбора

на предмет субсидирования части затрат,

связанных с уплатой процентов

по кредитам, привлеченным в банках

потребительскими кооперативами граждан

и сельскохозяйственными кредитными

потребительскими кооперативами

Анкета

     Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса

Сокращенное наименование_________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя______________________________________________________

Телефон, факс____________________________________________________________

Расчетный счет___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Количество пайщиков______________________________________________________

Персонал кооператива_____________________________________________________

     Классификация займов по назначению:

	Количество	Сумма	% ставка
Выданные займы (всего)
из них:
потребительские
предпринимательские

     Классификация займов по срокам:

	1-3 мес.	4-6 мес.	7-12 мес.	свыше 12 мес.
Количество договоров займа
Сумма займов
% ставка

     Классификация сбережений по срокам:

	1-3 мес.	4-6 мес.	7-12 мес.	свыше 12 мес.
Количество договоров л/сбере-жений
Сумма л/сбережений
% ставка по сбережениям

/--------------------------------------------------\       /----------------------------------------------\

|Активы                                            |       |Пассивы                                       |

|--------------------------------------------------|       |----------------------------------------------|

|1   |Основные средства               |            |       |1   |Паевой фонд                 |            |

|----+--------------------------------+------------|       |----+----------------------------+------------|

|2   |Касса                           |            |       |2   |Резервный фонд              |            |

|----+--------------------------------+------------|       |----+----------------------------+------------|

|3   |Расчетный счет                  |            |       |3   |Прочие фонды                |            |

|----+--------------------------------+------------|       |----+----------------------------+------------|

|4   |Денежные средства в займах      |            |       |4   |Личные сбережения           |            |

|----+--------------------------------+------------|       |----+----------------------------+------------|

|5   |Финансовые вложения             |            |       |5   |Привлеченные средства       |            |

|    |в том числе:                    |            |       |----+----------------------------+------------|

|----+--------------------------------+------------|       |6   |Целевые взносы              |            |

|    |а)  депозиты банков             |            |       |----+----------------------------+------------|

|----+--------------------------------+------------|       |7   |Прочие пассивы              |            |

|    |б) ценные бумаги                |            |       |----+----------------------------+------------|

|----+--------------------------------+------------|       |    |                            |            |

|    |в) другое                       |            |       |----+----------------------------+------------|

|----+--------------------------------+------------|       |    |                            |            |

|    |Прочие активы                   |            |       |----+----------------------------+------------|

|----+--------------------------------+------------|       |    |                            |            |

|    |Итого активы:                   |            |       |----+----------------------------+------------|

\--------------------------------------------------/       |    |Итого пассивы:              |            |

                                                           \----------------------------------------------/

     Дополнительная информация:

Просроченные займы	Кол-во займов	Сумма
до 1 месяца
1-3 месяца
4-6 месяцев
7-12 месяцев
свыше 12 месяцев
Всего:

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.