Приложение. Форма подписного листа

Приложение

к Положению

о порядке назначения, проведения и полномочиях

собрания, конференции граждан на территории

Задонского муниципального района

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

____________________________________________________собрания, конференции

    (сроки проведения собрания (схода) граждан)

     граждан, проживающих на территории

_________________________________________________________________________

с формулировкой вопроса

	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.
3.
...
10.

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

____________________________                 ____________________________

        (дата)                                          (подпись)