Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на добычу общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 2

к Порядку добычи

общераспространенных полезных ископаемых

собственниками земельных участков,

землепользователями, землевладельцами

и арендаторами земельных участков

                                             Начальнику управления

                                     экологии и природных ресурсов

                                                  Липецкой области

                                          ________________________

Заявление
на получение разрешения на добычу
общераспространенных полезных ископаемых

__________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

__________________________________________________________________

     (адрес заявителя: почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

просит выдать разрешение на право пользования недрами с целью ____

__________________________________________________________________

      (добыча полезного ископаемого, строительство подземного

    сооружения, устройство и эксплуатация бытового колодца или

                                скважины)

для собственных нужд на участке площадью _____________________ га,

расположенном ____________________________________________________

находящемся  в  собственности,  землепользовании,   землевладении,

аренде заявителя (нужное подчеркнуть)

с объемом добычи _____________________________________ тыс. куб. м

на срок __________________________________________________________

для использования ________________________________________________

_________________________________________________________________.

  (указать назначение использования добытого сырья, подземного

                              сооружения)

Подпись заявителя ___________                 ____________________

                                             (расшифровка подписи)

М.П. (для субъекта предпринимательской деятельности)