Приложение 4. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий Липецкая область

Приложение 4

к "Порядку взаимодействия участников

дополнительного лекарственного обеспечении

по формирования заявок на лекарственные средства

для обеспечения отдельных категорий граждан,

имеющих право на предоставление набора

социальных услуг"

Утверждаю:                                  Утверждаю:

Директор областного фонда ОМС_______        Начальник управления

"__"________200_г.                          здравоохранения области______

Согласовано:                                "__"_________200_г.

Руководитель территориального органа        Согласовано:

Росздравнадзора_____________________        Руководитель фармацевтической

"__"________200_г.                          организации__________________

                                            "__"________200_г.

Сводная заявка на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения
граждан отдельных категорий
Липецкая область

               (наименование субъекта Российской Федерации)

                           на_________200_года

Код ФТГ	Наименование лекарственных средств			Остаток лекарственных средств (аптека, ФО II)			Потребность в лекарственных средствах на указанный период
	МНН	Номенклатурный код ЛС*	Торговое наименование ЛС	Действующий номенклатурный код ЛС*	Количество (шт.)	Сумма гр. 6*гр. 9 (руб.)	Количество (шт.)	Предельная цена**	Сумма гр. 8*гр. 9 (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа
	(ТН1)
	(ТН2)
	...
	(МНН) (Сумма)
	...
	ИТОГО по ФТГ (Сумма)
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде
	(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа
	(ТН1)
	(ТН2)
	...
	(МНН) (Сумма)
	...
	ИТОГО по ФТГ (Сумма)
	Итоговая сумма					ХХХр.			ХХХр.

     * Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора

     ** Предельная цена возмещения (зарегистрированная  цена  +  торговая

надбавка + НДС)