Приложение 2. Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Приложение 2

к "Порядку взаимодействия участников

дополнительного лекарственного обеспечения

по формирования заявок на лекарственные средства

для обеспечения отдельных категорий граждан

имеющих право на предоставление набора

социальных услуг"

Потребность
в лекарственных средствах для дополнительного
лекарственного обеспечения

Муниципальный орган управления здравоохранением_________

ЛПУ (код)_______________________________________________

Врач ФИО________________________________________________

N п/п	N Фармакотералевтической группы	Наименование препарата			Потребность в ЛС на указанный период													Приме- чания (**)
		Номенклатурный код ЛС	МНН	ТН (*)	Разбивка по кварталам												Итого
					1-й квартал			2-й квартал			3-й квартал			4-й квартал
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	ав- густ	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Подпись врача, составившего заявку__________________(расшифровка подписи)

Подпись главного врача ЛПУ__________________________(расшифровка подписи)

     (*)  Торговое  -  указывается  торговое  наименование   необходимого

лекарственного средства

     (**)  Примечания   -   указывается   специфическая   информация   по

конкретному наименованию лекарственного средства.

<< Приложение N 1. Порядок взаимодействия участников дополнительного лекарственного обеспечения по формирования заявок на лекарственные...		Приложение 3. >> Сводная потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения
	Содержание Приказ Управления здравоохранения администрации Липецкой области от 9 августа 2006 г. N 443 "Об организации работы по...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.