Приложение N 1. Форма подписного листа

Приложение N 1

к Положению

о порядке назначения, проведения

и полномочиях собрания, конференции

граждан на территории Чаплыгинского

муниципального района

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении _____________

__________________________________________ собрания, конференции граждан,

(сроки проведения собрания (конференции) граждан)

проживающих                         на                         территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с                          формулировкой                          вопроса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.
3.
...
10.

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и  номер

паспорта или  заменяющего  его  документа   лица,   собиравшего  подписи)

______________________________            _______________________________

          (дата)                                     (подпись)