Приложение N 4. Заявка на участие в III этапе историко-патриотической спортивной игры "Вперед, мальчишки!" (городской этап)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу
департамента
образования администрации
города Липецка
от 22 января 2014 г. N 25

                           Заявка

                 от ОУ _______ N ________

                  на участие в III этапе

           историко-патриотической спортивной игры

            "Вперед, мальчишки!" (городской этап)

        дата проведения ____________________________

N п.п.	Ф.И.О. обучающегося	Год рождения	Допуск врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Директор

            М.П.     ____________ _______________________________________

                        подпись             расшифровка подписи

К соревнованиям допущено ______________ (чел.)

Врач

           М.П.      ___________ ________________________________________

                        подпись             расшифровка подписи

Представитель команды ___________ _______________________________________

                        подпись             расшифровка подписи