Приложение N 1. Форма отчета природопользователя за негативное воздействие на окружающую среду

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с 1 июля 2006 г.

Приложение N 1

к приказу N 0450 УТЭН

по Липецкой области

от 21 июня 2006 года

    /-----------------------------\         /--------------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   ОКАТО |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------/         \--------------------------------/

   /--------------------------\      /--------------------------------------\

КПП|  |  |  |  |  |  |  |  |  | ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/      \--------------------------------------/

             /-----------\       /-----------\       /-----------\       /-----------\

ОКВЭД основой| | | | | | | ОКВЭД | | | | | | | ОКВЭД | | | | | | | ОКВЭД | | | | | | |

             \-----------/       \-----------/       \-----------/       \-----------/

                                Отчет

                  по плате за негативное воздействие

              на окружающую среду за ______ кв. 200 г.

Раздел 1. Общие сведения

1. Полное наименование предприятия ______________________________________

_________________________________________________________________________

1.2.   Почтовый   адрес:   индекс   __________,   г.   ____________   ул.

___________________ д. ______ корп. ___

1.3. Имеются обособленные  структурные  подразделения,  перечень  которых

прикладывается (с указанием адресов и кодов ОКАТО) ______ (да, нет)

2. Руководитель предприятия (Ф.И.О) ________________ тел. ______________,

ответственный за  природопользование  (должность)  ______________________

(Ф.И.О) _______________________ тел. ____________

3.  Ответственный  за  внесение  платы  (должность)   ___________________

(Ф.И.О) ________________

4. Отчет  представляется  до  20  числа  месяца  следующего  за  отчетным

кварталом.

Раздел 2. Плата за негативное воздействие
на окружающую среду за _____ квартал 200 г.

N	Виды платы	По данным природопользователя, рублей
		в пределах установленных нормативов допустимых выбросов (сбросов)	в пределах установленных лимитов	сверх установленных лимитов (нормативов)	плата за загрязнение окружающей среды, всего:
1.0	Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников
2.0	Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от передвижных источников		Х
3.0	Сбросы загрязняющих веществ организованным стоком
4.0	Сбросы загрязняющих веществ ливневым и талым стоком
5.0	Размещение отходов	Х
6.0	Плата за загрязнение окружающей среды, всего:

Наименование банка			БИК
р/с			кор/сч
Правильность сведений, указанных мною в декларации (и его приложениях), подтверждаю Руководитель М.П. _______________________________ 200 год (ФИО и подпись) Гл. бухгалтер _______________________________ (ФИО и подпись)

Заполняется работником Управления Ростехнадзора по Липецкой области:

Отчет представлен на ______ листах с приложением подтверждающих документов или их копий на _______ листах. Отчет принят к рассмотрению ____, __________, 200 год ________________________________________________ (должность, Ф.И.О, подпись), а) с условием предоставления в Управление (для проверки достоверности сведений в отчете), дополнительных документов, обосновывающих расчеты платы, _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ б) с предварительной проверкой: __________________________________________________________________________