Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Департамента потребительского рынка

администрации Липецкой области

Заявление
о переоформлении лицензии (для юридического лица)

     Лицензиат___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное)

     в лице______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ф., и., о., должность руководителя)

     место нахождения____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРН  ______________________;  свидетельство  о  внесении   записи в

Единый государственный реестр юридических лиц   N _________________ серия

____________________________________ от "____" __________________________

     выдано______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН _______________________; свидетельство о постановке  на   учет в

налоговом органе юридического лица N ____________________ серия _____  от

"____" ____________________

     выдано______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     телефон ____________________________   факс ________________________

     просит      переоформить       лицензию       на       осуществление

_________________________________________________________________________

                                    (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес(а) объекта(ов)________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     срок действия лицензии______________________________________________

_________________________________________________________________________

     С установленными лицензионными требованиями и условиями, изложенными

в федеральных законах и иных  нормативных  правовых  актах,  регулирующих

осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     М.П.

"___" _______________  200 __ г.

________________________________

     (подпись руководителя)