Приложение 5. Карточка личного приема граждан начальником (первым заместителем начальника) Управления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку
организации работы
с обращениями граждан
в управлении здравоохранения
Липецкой области

Карточка
личного приема граждан начальником (первым заместителем начальника) Управления

N _____________                                  "___" __________ 20__ г.

                                                     (дата приема)

Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации гражданина, контактный телефон: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Суть обращения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения обращения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ответа на обращение ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                     С результатом рассмотрения гражданин

                                                               ознакомлен

                                     ____________________________________

                                     /__________/________________________

                                       подпись         расшифровка

                         Исполнитель /__________/________________________

                                       подпись         расшифровка