Приложение. Форма петиционного листа

Приложение

к Положению

"О порядке назначения и проведения

конференций граждан в городе Липецке"

                             Петиционный лист

_________________________________________________________________________

                          (наименование района)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу______________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

     Петиционный лист удостоверяю________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

                       собиравшего подписи)

(подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы__________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

                   уполномоченного инициативной группы)

(подпись и дата)