Приложение N 1. Форма. Заявление о признании гражданина малоимущим

Приложение N 1

к порядку исполнения

дополнительных полномочий

по сбору и подготовке необходимой

документации для признания

граждан малоимущими,

в целях предоставления им

по договорам социального найма

жилых помещений муниципального

жилищного фонда

                                         Главе администрации города Ельца

                                                             Соковых В.А.

Заявление о признании гражданина малоимущим

1.Я_____________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу признать меня малоимущим в целях  предоставления  мне  по  договору

социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

2.______________________________________________________________________.

                        (адрес места жительства)

3.       Паспорт       или       иной       документ       удостоверяющий

личность________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

4. Сведения о членах семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Занятость

     5. С перечнем доходов граждан и членов  их  семей,  учитываемых  при

признании граждан малоимущими в соответствии с Законом  Липецкой  области

от 5 августа 2005 г. N 208-ОЗ "О порядке признания граждан  малоимущим  в

целях предоставления им по договорам социального  найма  жилых  помещений

муниципального жилищного фонда":

N	Виды доходов
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты в организации, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также вознаграждения и премии, не предусмотренные системой оплаты труда, выплачиваемые независимо от периодичности и источников.
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством.
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников.
5	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров.
6	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.
7	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
8	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 16 лет в период их участия во временных работах.
9	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам.
10	Ежемесячное пособие на ребенка.
11	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста.
12	Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста восемнадцати лет нуждаются в постороннем уходе.
13	Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и учреждений уголовно-исполнительной системы Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства.
14	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
15	Надбавки и доплаты ко всем указанным социальным выплатам и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Липецкой области
	(далее - области), органами местного самоуправления, организациями.
16	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества, транспортных и иных механических средств.
17	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы).
18	Денежное довольствие военнослужащих (за исключением доходов военнослужащих, указанных в пункте 6 части 1 статьи 4 настоящего Закона), сотрудников органов внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации.
19	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы.
20	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством.
21	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту.
22	Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования.
23	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства.
24	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций.
25	Алименты, получаемые гражданами и членами их семей.
26	Проценты по банковским вкладам.
27	Наследуемые и подаренные денежные средства.
28	Денежные эквиваленты полученных гражданами и членами их семей льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и области.
29	Доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов, а также технического сырья, мха, лесной подстилки и других видов побочного лесопользования.
30	Доходы охотников-любителей, получаемые от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья или мяса диких животных.
31	Суммы ежемесячных денежных выплат, и компенсаций различным категориям граждан, определенным в соответствии с действующим законодательством.
32	Суммы предоставленной государственной социальной помощи.

и условием об учете при определении стоимости имущества граждан и  членов

их семей размера денежных средств на счетах в учреждениях банков и других

кредитных  организациях,  а   также   ответственностью,   предусмотренной

действующим законодательством  за  нарушение  порядка  признания  граждан

малоимущими, в целях предоставления им  по  договорам  социального  найма

жилых помещений муниципального жилищного фонда, ознакомлен.

"_______"_______  _____ г.

____________                            _________________________________

  (подпись)                                     (расшифровка подписи)