Приложение N 2. Форма заявки на закупку продукции (товаров, работ и услуг)

Приложение N 2

к Порядку

взаимодействия уполномоченного органа

и государственных заказчиков при

размещении заказов на поставки товаров,

выполнение работ, оказание услуг

для нужд Липецкой области

Заявка N 0000 от 00.00.200...г. на закупку продукции (товаров, работ и услуг)

Заказчик_________________________________________________________________

Способ размещения________________________________________________________

Организатор______________________________________________________________

Условие поставки_________________________________________________________

Срок поставки____________________________________________________________

Условие оплаты___________________________________________________________

Основание________________________________________________________________

Спецификация

N п/п	Код группы товара, работы, услуги	Наименование группы товаров, работ, услуг	Код товара, работы, услуги	Наименование товара, работы, услуги	Характеристики	Количество	Ед. измерения	Цена за ед. (руб.)	Сумма (руб.)
Итого по группе
Итого

Оплата

N п/п	Внебюджетный источник финансирования	Смета	ПБС	Код БК расходов	(квартал) 200...г.	Итого
1
2
Итого

Поставка

N п/п	Место поставки	Продукция				00.00.200...г.	Итого
		Код	Наименование	Характеристики	Ед. изм.

Реквизиты счета для перечисления обеспечения
исполнения государственного контракта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п (соответствует номеру, указанному в спецификации)	Наименование товара, работы, услуги	Размер обеспечения исполнения государственного контракта, срок и порядок его предоставления	Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества товара, работ, услуг	Внесение в конкурсную документацию информации о праве заказчика изменить объем выполняемых работ, услуг (ч. 6, ст. 9 N 94-ФЗ)	Другая информация

Руководитель:      ________________  _______________   __________________

                        (Ф.И.О.)        (подпись)            (дата)

Исполнитель:       ________________  _______________   __________________

                        (Ф.И.О.)        (подпись)            (дата)