Приложение. Форма подписного листа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Липецкой области

от 31 августа 2004 г. N 121-ОЗ

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

зарегистрированную    избирательной    комиссией    Липецкой     области,

регистрационное     свидетельство      N______________________,      дата

регистрации__________, выступившую с  инициативой  проведения  областного

референдума по вопросу (вопросам):

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или докумен- та, его заменяю- щего	Адрес места житель- ства	Дата вне- сения под- писи	Под- пись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

-------------------------------------------------------------------------

места жительства, серия и номер паспорта или  заменяющего  его  документа

лица,

-------------------------------------------------------------------------

собиравшего подписи)

                                                         ----------------

                                                         (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

-------------------------------------------------------------------------

жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его   документа

уполномоченного представителя

-------------------------------------------------------------------------

инициативной группы по проведению референдума)

-------------------------------------------------------------------------

                                                         ----------------

                                                         (подпись и дата)