Приложение. Форма подписного листа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону

Липецкой области

от 2 июля 2004 г. N 113-ОЗ

Подписной лист

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования, где проводится

                       сбор подписей граждан)

_________________________________________________________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем     инициативную     группу,

зарегистрированную ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование комиссии, выдавшей регистрационное свидетельство)

регистрационное свидетельство N ________, дата  регистрации  ___________,

выступившую с инициативой проведения местного    референдума  по  вопросу

(вопросам): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

                            его документ лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________

 (подпись и дата)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведению

местного референдума: ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                   жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                    документа уполномоченного представителя инициативной

                         группы по проведению местного референдума)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________

 (подпись и дата)