Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по предоставлению государственной

услуги "Зачисление социальное

обслуживание на дому"

                                                                Директору

                                                муниципального учреждения

                                       социального обслуживания населения

                                       __________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего по адресу: ___________

                                       ___________________________________

Заявление

     Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому:

на ______________________________________________________________________

              (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)

так как  по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи, в связи с

утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные  жизненные

потребности  вследствие  ограничения   возможности   к   самообслуживанию

(передвижению).

     Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на  дому  не

имею.

К заявлению прилагаю:

справку о состоянии здоровья;

ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

_________________________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Личная подпись __________________________________________________________

     Заполняет специалист комплексного  центра  социального  обслуживания

населения

Заявление зарегистрировано " ____"  ______________ 20___ г. N ___________