Приложение N 4. Журнал выдачи актов медицинского освидетельствования

Приложение N 4

к приказу управления

здравоохранения

от 22 августа 2008 г. N 762

Журнал
выдачи актов медицинского освидетельствования

N п/п	ФИО	Год рождения	Паспортные данные	Гражданство	Адрес временной регистрации	Кем направлен	Дата обращения	Информация о выдаче акта медицинского освидетельствования
N п/п	ФИО	Год рождения	Паспортные данные	Гражданство	Адрес временной регистрации	Кем направлен	Дата обращения	Серия	номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Результат медицинского освидетельствования				Дата выдачи заключения	Подпись пациента
Заключение нарколога	Заключение дерматовенеролога	Заключение фтизиатра	Заключение инфекциониста	Дата выдачи заключения	Подпись пациента
11	12	13	14	15	16

<< Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы...		Приложение >> N 5. Сведения о проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников...
	Содержание Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 22 августа 2008 г. N 762 "Об организации медицинского освидетельствования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.