Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство

Приложение N 3

к приказу

управления здравоохранения

от 22 августа 2008 г. N 762

Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства,
а также участников Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом
об отсутствии или наличии заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче
либо аннулирования разрешения на временное проживание,
вида на жительство

N _____________             Дата выдачи: "____" ____________ 200_ г.

Выдано _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ________________________ Гражданство ______________________

Врачебное заключение

1. Врача-нарколога ГУЗ "ЛОНД" ______________________________________

                                      (Ф.И.О. врача-нарколога)

в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере  не

состоит (состоит) и при медицинском обследовании "___" _____.200_ г.

признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Подпись врача-нарколога             __________ _____________________

                                     (подпись)        (Ф.И.О.)

(печать ЛПУ)

2. Врача-дерматовенеролога ГУЗ "ЛОКВД" _____________________________

                                    (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

в том, что при медицинском обследовании "__" _____.200_ г. признаков

лепры, инфекций, передающихся половым путем:  сифилиса,  хламидийной

лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него  (нее)  не  выявлено

(выявлен)___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись врача- дерматовенеролога _____________ _____________________

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

(печать ЛПУ)

3. Врача-фтизиатра ГУЗ "ЛОПТД" _____________________________________

                                     (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

в том, что он   (она)   под   наблюдением   в   противотуберкулезном

диспансере не состоит (состоит) и при медицинском обследовании "___"

______ 200_ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен ______)

____________________________________________________________________

Флюорография ОГК от "__" ______.200_ г. патологии со стороны органов

грудной клетки не выявила (выявила _______________________________).

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" ____.200_ г.

диаметром "_____" ______________________________________________ мм.

                                         (прописью)

Подпись врача-фтизиатра __________________ _________________________

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

(печать ЛПУ)

4. Врача-инфекциониста ГУЗ ЛОЦПБС и ИЗ _____________________________

                                        (Ф.И.О. врача-инфекциониста)

в том, что ему (ей) выдан сертификат N ___ от ___________ (не выдан)

Подпись врача-инфекциониста _____________ __________________________

                              (подпись)              (Ф.И.О.)

(печать ЛПУ)

Окончательное заключение
(оформляется в ГУЗ "ЛОНД")

N ____________                  Дата выдачи: "__" __________ 200_ г.

Выдано _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: _________________________ Гражданство _____________________

в том, что по   заключениям   врача-дерматовенеролога   ГУЗ "ЛОКВД",

врача-фтизиатра    ГУЗ   "ЛОПТД",    врача-нарколога   ГУЗ   "ЛОНД",

врача-инфекциониста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" у него (нее)  при  медицинском

обследовании не выявлено наркомании (выявлена наркомания) и он (она)

не страдает ни одним из инфекционных заболеваний (страдает _______),

представляющих опасность для окружающих и предусмотренных  перечнем,

утвержденным Правительством Российской Федерации от 2  апреля   2003

года N 188.

Главный врач ГУЗ ЛОНД _________.Ф.И.О. _____________________________

                      (подпись)

Печать лечебного учреждения