Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Положению

о проведении конкурсного отбора

на предмет предоставления субсидий

кредитным потребительским кооперативам

на пополнение материально-технической базы

Анкета

     Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Количество пайщиков _____________________________________________________

Персонал кооператива ____________________________________________________

     Классификация займов по назначению:

	Количество	Сумма	% ставка
Выданные займы (всего)
из них:
потребительские
предпринимательские

     Классификация займов по срокам:

	1-3 мес.	4-6 мес.	7-12 мес.	свыше 12 мес.
Количество договоров займа
Сумма займов
% ставка

     Классификация сбережений по срокам:

	1-3 мес.	4-6 мес.	7-12 мес.	свыше 12 мес.
Количество договоров л/сбережений
Сумма л/сбережений
% ставка по сбережениям

/-------------------------------------\ /--------------------------------\

|               АКТИВЫ                | |            ПАССИВЫ             |

|-------------------------------------| |--------------------------------|

|1 |Основные средства         |       | |1 |Паевой фонд          |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|2 |Касса                     |       | |2 |Резервный фонд       |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|3 |Расчетный счет            |       | |3 |Прочие фонды         |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|4 |Денежные средства в займах|       | |4 |Личные сбережения    |       |

|  |                          |       | |--+---------------------+-------|

|  |                          |       | |5 |Привлеченные средства|       |

|  |                          |       | |  |                     |       |

|--+--------------------------+-------| |  |                     |       |

|5 |Финансовые вложения  в том|       | |  |                     |       |

|  |числе:                    |       | |  |                     |       |

|  |                          |       | |--+---------------------+-------|

|  |                          |       | |6 |Целевые взносы       |       |

|  |                          |       | |  |                     |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|  |а) депозиты банков        |       | |7 |Прочие пассивы       |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|  |б) ценные бумаги          |       | |  |                     |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|  |в) другое                 |       | |  |                     |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|  |Прочие активы             |       | |  |                     |       |

|--+--------------------------+-------| |--+---------------------+-------|

|  |Итого активы:             |       | |  |Итого пассивы:       |       |

\-------------------------------------/ \--------------------------------/

     Дополнительная информация:

Просроченные займы	Кол-во займов	Сумма
до 1 месяца
1-3 месяца
4-6 месяцев
7-12 месяцев
свыше 12 месяцев
Всего:

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.