Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы администрации Липецкой области от 16 мая 2007 г. N 63 "Об утверждении административных регламентов исполнения государственных функций по лицензированию" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 3. Образцы документов, используемых в процессе лицензирования
Приложение N 3. Образцы документов, используемых в процессе лицензирования
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения управлением потребительского рынка
Липецкой области государственной функции по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции,
а также контролю за соблюдением установленных
лицензионных требований и условий
Образцы
документов, используемых в процессе лицензирования
1. Заявление о выдаче лицензии (образец N 1).
2. Заявление о продлении срока действия лицензии (образец N 2).
3. Заявление о внесении изменений в действующую лицензию (образец N 3).
4. Заявление о переоформлении лицензии (образец N 4).
5. Заявление о прекращении действия лицензии (образец N 5).
6. Характеристика объекта лицензирования (образец N 6).
7. Уведомление о выдаче лицензии (образец N 7).
8. Уведомление об отказе в выдаче лицензии (образец N 8)
9. Предписание (образец N 9).
Образец N 1
Заявление
о выдаче лицензии
Соискатель лицензии _____________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________________
(ф., и., о., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции ____________________________, а также копию (и) лицензии
Место нахождения __________ Перечень территориально обособленных
_____________________________ подразделений, на которых будет
_____________________________ фактически осуществляться
_____________________________ деятельность, с указанием адресов
_____________________________ и режима работы:
свидетельство о государственной регистрации _____________________________
N _______________ серия ___________ ______________________________
от "____" ________ выдано _________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
ОГРН _______________________________ ______________________________
телефон ______________________ ______________________________
факс ___________________ ______________________________
ИНН _________________________ ______________________________
расчетный счет N __________________ ______________________________
в банке ___________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
на срок _________________________________________________________________
С установленными лицензионными требованиями и условиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
М.П.
"______" _______________ 200 __ г.
________________________________
(подпись руководителя)
Образец N 2
Заявление
о продлении срока действия лицензии
Лицензиат _______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
в лице _________________________________________________________________
(ф., и., о., должность руководителя)
просит продлить срок действия лицензии серии ________ рег. N ___от "___"
_____________ года на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения __________ Перечень территориально обособленных
_____________________________ подразделений, на которых будет
_____________________________ фактически осуществляться деятельность,
_____________________________ с указанием адресов и режима работы:
свидетельство о государственной регистрации _____________________________
N _______серия ______ от "_____" _______ ______________________________
выдано _______________________________ ______________________________
телефон _________________________ ______________________________
факс _____________________ ______________________________
ИНН ____________________________ ______________________________
расчетный счет N. ______________________ ______________________________
в банке ________________________________ ______________________________
________________________________________ ______________________________
на срок _________________________________________________________________
С установленными лицензионными требованиями и условиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
М.П.
"____"______________ 200 __ г.
_____________________________
(подпись руководителя)
Образец N 3
Заявление
о внесении изменений в действующую лицензию
Лицензиат _______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________________
(ф., и., о., должность руководителя)
просит внести изменение в действующую лицензию серии __ N __ от ________
в связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и выдать лицензию и копию (и) лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции ___________________________________________________
Место нахождения ________________ Перечень территориально
_________________________________ обособленных подразделений,
_________________________________ на которых будет фактически
_________________________________ осуществляться деятельность, с
_________________________________ указанием адресов и режима работы
свидетельство о государственной регистрации ___________________________
N ______ серия _____ от "_____" ___________ ____________________________
выдано _________________________________ ______________________________
ОГРН ___________________________________ ______________________________
телефон _________________________ ______________________________
факс _______________________ ______________________________
ИНН ____________________________ ______________________________
расчетный счет N. _______________________ ______________________________
в банке _________________________________ ______________________________
_________________________________________ ______________________________
на срок действия лицензии _______________________________________________
С установленными лицензионными требованиями и условиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
М.П.
"____" _____________ 200 ___ г.
_____________________________
(подпись руководителя)
Образец N 4
Заявление
о переоформлении лицензии
Лицензиат _______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________________
(ф., и., о., должность руководителя)
просит переоформить лицензию серии __________ рег. N __ от " _______"
_____________ года на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции _________________________________, а также и копию (и) лицензии
(если имеется)
в связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения ________________ Перечень территориально
_________________________________ обособленных подразделений,
_________________________________ на которых будет фактически
_________________________________ осуществляться деятельность, с
_________________________________ указанием адресов и режима работы:
свидетельство о государственной регистрации ___________________________
N ______ серия _____ от "_____" ___________ ___________________________
выдано _________________________________ ______________________________
ОГРН ___________________________________ ______________________________
телефон __________________ ______________________________
факс ________________ ______________________________
ИНН ____________________________________ ______________________________
расчетный счет N. ______________________ ______________________________
в банке ________________________________ ______________________________
________________________________________ ______________________________
на срок _________________________________________________________________
С установленными лицензионными требованиями и условиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
М.П.
"____" _____________ 200 ___ г.
_____________________________
(подпись руководителя)
Образец N 5
Начальнику управления
потребительского рынка
Липецкой области
__________________________
__________________________
(наименование юр. лица, ИНН)
___________________________
(место нахождения)
Заявление
Прошу прекратить действие лицензии серии ____________, рег. N ____
выданную ______________ ________________________________________________
дата (наименование органа, выдавшего лицензию)
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции в ______________
(указывается
_________________________________________________________________________
тип торгового (ых) предприятия (и), его (их) адрес (а))
в связи с _______________________________________________________________
(указывается причина прекращения деятельности)
М.П.
"______" _______________ 200 __ г. _________________________
(подпись руководителя)
Образец N 6
Характеристика
объекта лицензирования на розничную продажу
алкогольной продукции
_________________________________________________________________________
(полное или сокращенное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
Вид______________________________________________________________________
(магазин, павильон, киоск, закусочная, кафе, ресторан, бар, столовая)
Название ________________________________________________________________
Специализация розничная продажа алкогольной продукции ___________________
Режим работы ____________________________________________________________
Количество продавцов ____________________________________________________
Адрес объекта ___________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Площадь, предназначенная для торговли алкогольной продукцией ______ кв. м
в т. ч. торговая __________________________________ кв. м
складская _________________________________________ кв. м
в т. ч. отапливаемая ______________________________ кв. м
охлаждаемая _______________________________________ кв. м
Принадлежность __________________________________________________________
Арендодатель ____________________________________________________________
Наличие:
- охранной сигнализации __________________________________________
_________________________________________________________________________
- сейфов для хранения документов и денег _________________________
_________________________________________________________________________
М.П.
______________________________
(подпись)
"_____" _____________ 200 ___ г.
Образец N 7
Управление потребительского
рынка Липецкой области ______________________________
398050, г. Липецк, пл. Плеханова, 1
телефон (0742) 72-03-22 ______________________________
www.admlr.lipetsk.ru
E-mail: td@admlr.lipetsk.ru ______________________________
___________ N ________________
На N _________________________
Уведомление о выдаче лицензии
Управлением потребительского рынка Липецкой области на основании
Федерального закона от 22.11.95 г. N 171-ФЗ "О государственном
регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и
спиртосодержащей продукции" (в ред. ФЗ от 21.07.2005 г. N 102-ФЗ) и
постановления администрации Липецкой области от 30.12.2005 г. N 200 "О
мерах в области государственного регулирования оборота алкогольной
продукции на территории Липецкой области" издан приказ от "____"
___________ 200 __ г. N _____
о выдаче лицензии _______________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции ________________
_________________________________________________________________________
в соответствии с заявлением от "_____" _______________ 200 __ г.
Документ, подтверждающий наличие лицензии, выдается после предоставления соискателем лицензии документа, подтверждающего уплату лицензионного сбора в размере 5000 руб.
Начальник управления
Образец N 8
Управление потребительского
рынка Липецкой области ______________________________
398050, г. Липецк, пл. Плеханова, 1
телефон (0742) 72-03-22 ______________________________
www.admlr.lipetsk.ru
E-mail: td@admlr.lipetsk.ru ______________________________
___________ N ________________
На N _________________________
Уведомление об отказе в выдаче лицензии
Управлением потребительского рынка Липецкой области в соответствии с Федеральным законом от 22.11.95 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" (в ред. ФЗ от 21.07.2005 г. N 102-ФЗ) и постановлением администрации Липецкой области от 30.12.2005 г. N 200 "О мерах в области государственного регулирования оборота алкогольной продукции на территории Липецкой области"
принято решение, оформленное приказом N от "_____" _________ 200 __ г.
об отказе в выдаче лицензии _____________________________________________
(наименование юридического лица)
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции ________________
_________________________________________________________________________
по причине ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании акта проверки N _____ от "______" __________ 200 __ г.
возможности выполнения лицензионных требований и условий.
Начальник управления
Образец N 9
Управление потребительского рынка Липецкой области
Приказ
___________________ г. Липецк N ______________
(дата)
О вынесении предписания
При рассмотрении материалов проверки лицензиата __________________
(наименование и
_________________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
(акт от ____ N ____) установлены нарушения лицензионных требований и
условий:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(виды нарушений с указанием нормативного правового акта)
Руководствуясь ___________________________________________________
(нормативный правовой акт)
Приказываю:
1. Вынести предписание об устранении нарушений лицензиату ________
(наименование и
_________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица, место нахождения)
по лицензии N ___ серия ____ от _______, выданной _______________________
(дата) (орган, выдавший лицензию)
_________________________ сроком действия до ____________________________
(дата)
на право осуществления розничной продажи алкогольной продукции в ________
(указывается тип торгового предприятия,
_________________________________________________________________________
адрес осуществления деятельности)
2. Лицензиату ____________________________________________________
наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
установить срок для устранения нарушений до ____________________.
3. В течение трех дней после истечения срока, указанного в
предписании, представить в департамент письменный отчет об устранении
нарушений и подтверждающие документы. В отчете должны быть указаны
мероприятия, проведенные для устранения нарушений.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на _______
(должность, Ф.И.О.)
_________________ _________________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О)