Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

формирования органами

местного самоуправления списка

детей-сирот, детей, оставшихся без

попечения родителей, лиц, из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, которые

подлежат обеспечению жилыми

помещениями

                                _________________________________________

                                      (наименование органа местного

                                   самоуправления, Ф.И.О. руководителя)

                                ________________________________________,

                                    (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка,

                                  оставшегося без попечения родителей,

                                     лица из их числа или законного

                                              представителя)

                                проживающего по адресу:

                                ________________________________________,

                                контактный тел. ________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________, являясь

   (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения

                 родителей, лица из их числа)

ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом  из

их числа, (нужное подчеркнуть), не имеет закрепленного  жилого  помещения

либо имеет  в собственности  (указать  номер  и  дату  выдачи  документа,

подтверждающего                   право                    собственности)

_________________________________________________________________________

либо на  основании  договора  социального  найма  жилое  помещение  (дом,

квартира,  комната)   (нужное  подчеркнуть),   расположенное  по  адресу:

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть).

  В случае наличия закрепленного жилого помещения указать номер и дату

 принятия правового акта исполнительного органа государственной власти

    в сфере образования и науки об установлении факта невозможности

           проживания в ранее занимаемых жилых помещениях:

________________________________________________________________________.

   Прошу включить _____________________________________________________ в

                     (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без

                         попечения родителей, лица из их числа)

список детей-сирот, детей, оставшихся без  попечения  родителей,  лиц  из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей,  которые

подлежат обеспечению  жилыми  помещениями  специализированного  жилищного

фонда    по   договорам   найма   специализированных   жилых   помещений.

Разрешаю  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"

_________________________________________________________________________

     (указать наименование исполнительного органа государственной

              власти области в сфере образования и науки)

производить  обработку  полученных  персональных  данных,  запрашивать  у

третьих лиц  дополнительные  сведения,  которые  могут потребоваться  для

признания  невозможности   (возможности)  проживания  в  указанном  жилом

помещении,  а также  запрашивать  недостающие  документы  и  использовать

данную информацию  при решении  указанного выше вопроса.  Согласие  может

быть              отозвано             письменным             заявлением.

Приложение:

1.

2.

"___" _____________ 201__ г. ____________________________________________

                                           (личная подпись)

Заявление     и     документы    приняты    "___" ______________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)