Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению

о правотворческой инициативе граждан на территории

Грязинского муниципального района

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение

инициативной  группы  (N  рег.  _______________  от  ___________________)

_________________________________________________________________________

                 (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     место  жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющею   его

документа лица, собиравшего подписи)

                             _____________________

                                (Подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер  паспорта

или заменяющего его документа)

                             _____________________

                                (Подпись и дата)