Приложение 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
о проведении областного
публичного конкурса
"Лучшее личное
подсобное хозяйство"

                                           Управление сельского хозяйства

                                                         Липецкой области

                                 ЗАЯВКА

   Ознакомившись  с  условиями  областного  публичного  конкурса  "Лучшее

личное подсобное хозяйство", я _________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

желаю участвовать в конкурсном отборе в номинации ______________________.

   Подтверждаю,  что вся информация,  представленная мной на рассмотрение

конкурсной комиссии, является подлинной, и при  необходимости не возражаю

против комиссионной проверки ее достоверности с выездом на место.

   Приложения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________   _____________________________

                  (Ф.И.О.)                               (подпись)

О себе дополнительно сообщаю:

Дата рождения: __________________________________________________________

Основная профессия, место работы ________________________________________

Являюсь членом сельскохозяйственного потребительского кооператива _______

ИНН _____________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____

Количество человек в семье ______________________________________________

из них: взрослых в трудоспособном возрасте ______________________________

несовершеннолетних детей ________________________________________________

Почтовый адрес для корреспонденции ______________________________________

"___" _____________________ 20____ г.