Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Липецкой области

"О выборах глав муниципальных образований

в Липецкой области"

Подписной лист

     Выборы______________________________________________________________

             (наименование должности главы муниципального образования)

     "__"_______года.

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность________________________________________________________________

                        (наименование должности)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося________________________________________________________,

                             (дата рождения)

     работающего________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая  должность  (в  случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     проживающего_______________________________________________________,

                 (наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,

города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

    гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

   адрес места жительства, собственноручная подпись лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

                      подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном  листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

представительного   органа.   В   подписном   листе   указываются   также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и  сведения  о  его

статусе в этом общественном объединении.