Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о
текущей успеваемости обучающегося,
ведение электронного дневника и
электронного журнала успеваемости

                           Директору ____________________________________

                           (наименование общеобразовательного учреждения)

                           от ___________________________________________

                              (родителя, представителя родителя, опекуна)

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                           паспорт серия _______ номер __________________

                           кем выдан ____________________________________

                           от (какого числа) ____________________________

                           Место регистрации

                           (проживающего по адресу):

                           ______________________________________________

                           Населенный пункт (город, село)

                           ______________________________________________

                           Улица ________________________________________

                           Дом _____________ кв. ________________________

                           Телефон ______________________________________

Заявление

   Прошу   отменить  предоставление  информации  о  текущей  успеваемости

обучающегося,   ведение  электронного  дневника  и  электронного  журнала

успеваемости   моего   ребенка    (сына,   дочери,   внука,   опекаемого)

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

обучающегося (щейся) в ________________ классе, через электронную почту и

предоставлять ее в традиционной форме (школьного дневника обучающегося).

____________________     ________________________________________________

    (подпись)                         (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20_____ года

   Примечание:  заявление   оформляется   рукописным   (разборчиво)   или

машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.