Приложение N 2. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов Краснинского муниципального района Липецкой области от 16 апреля 2010 г. N 22/265 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению

"О порядке

осуществления

муниципального

земельного контроля

в Краснинском

муниципальном районе

Липецкой области"

(с изменениями от 16 апреля 2010 г.)

"___" ___________ 20 г.

_______________________

(дата составления акта)

(место составления акта)

_______________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя

N _______

"___" ________ 20___ г. по адресу: ______________________________________________

__________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(вид документа  с указанием  реквизитов (номер, дата), фамилии,  имени,  отчества

(в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа

государственного  контроля (надзора),  органа муниципального контроля,  издавшего

распоряжение   или  приказ о   проведении проверки)  была  проведена  проверка  в

отношении:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(полное  и (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование,  в  том  числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование    органа    государственного  контроля   (надзора)   или    органа

муниципального контроля)

С   копией    распоряжения/приказа   о   проведении      проверки     ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилии,  имена, отчества  (в  случае,  если  имеется),  подпись,  дата,  время)

Дата и  номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о  согласовании  проведения

проверки: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(заполняется  в  случае  проведения  внеплановой  проверки  субъекта  малого  или

среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (в случае, если имеется),  должность должностного  лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в  случае привлечения  к  участию к

проверке экспертов, экспертных  организаций указываются фамилии, имена,  отчества

(в случае,  если  имеются),  должности  экспертов и/или  наименование  экспертных

организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность руководителя,  иного

должностного   лица    (должностных лиц)   или   уполномоченного    представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

присутствовавших        при      проведении     мероприятий     по      проверке)

В                       ходе             проведения                     проверки:

выявлены  нарушения  обязательных   требований   или  требований,   установленных

муниципальными                   правовыми                                актами:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(с      указанием  характера   нарушений;   лиц,      допустивших      нарушения)

выявлены    несоответствия   сведений,   содержащихся   в  уведомлении  о  начале

осуществления  отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,  обязательным

требованиям  (с   указанием    положений     (нормативных)    правовых    актов):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

выявлены факты  невыполнения  предписаний   органов   государственного   контроля

(надзора),   органов   муниципального   контроля   (с     указанием    реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал    учета    проверок    юридического     лица,  индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами   государственного  контроля  (надзора),

органами  муниципального контроля внесена  (заполняется  при проведении  выездной

проверки):

_________________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)

_________________________________________________________________________________

(подпись   уполномоченного   представителя   юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,         его         уполномоченного               представителя)

Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального   предпринимателя,

проводимых  органами государственного контроля (надзора), органами муниципального

контроля

отсутствует    (заполняется     при    проведении     выездной         проверки):

_________________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)

_________________________________________________________________________________

(подпись    уполномоченного   представителя  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,         его            уполномоченного            представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________________

_________________________________________________________________________________

С актом проверки  ознакомлен(а), копию акта  со  всеми  приложениями  получил(а):

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество  (в случае, если имеется), должность  руководителя, иного

должностного   лица   или   уполномоченного   представителя   юридического  лица,

индивидуального   предпринимателя,   его   уполномоченного         представителя)

"____" _______________ 20____ г.                                        (подпись)

Пометка            об    отказе    ознакомления     с       актом       проверки:

________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)