Приложение. Согласие на обработку и использование персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
о городской акции
"Липецкая семья"

                          Форма-образец

                                          Председателю департамента

                                          по работе с населением и связям

                                          с общественностью администрации

                                          города Липецка

                                          К.Г. Фомину

                            Согласие

        на обработку и использование персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрирован (а) по адресу ___________________________________________

Паспорт N ___________ кем и когда выдан _________________________________

В целях обобщения информации  об  участниках  городской  акции  "Липецкая

семья" в  соответствии  с  Федеральным  Законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных  данных,

связанных  с   формированием   базы  данных  участников  городской  акции

"Липецкая семья" и церемонии награждения:

- фамилия, имя, отчество

- паспортные данные

- дата рождения

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

- адрес регистрации

- образование, специальность

- место работы, учебы, должность

- семейное и социальное положение

- сведения о детях

- номер сотового телефона

- E-mail

   Также даю согласие на передачу моих персональных данных для публикации

в средствах массовой информации и для участия в областных и Всероссийских

акциях и конкурсах по итогам акции "Липецкая семья".

   Настоящее  согласие действует до окончания церемонии награждения, либо

до дня его отзыва в письменной форме.

"___"___________ 20____ г.                    Подпись ___________________