Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"направление граждан пожилого возраста

и инвалидов на стационарное

социальное обслуживание"

Начальнику управления социальной защиты населения Липецкой области

____________________________________________________ _____________

от гр. _______________________________________________________ ___

                         (Ф.И.О. оформляемого)

проживающего по адресу ___________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Группа инвалидности ___________ Льготная категория _______________

Заявление

Прошу принять меня (моего опекаемого) на ______________ проживание

                                          (постоянное,

                                     временное до 6 месяцев)

в _______________________________________________________ интернат

    (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)

так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья   в  постоянном

постороннем уходе и наблюдении.

С условиями   приема,   содержания   и  выписки   из    учреждения

ознакомлен(а).

Дата ______________ Личная подпись _______________________________

                                 (подпись законного представителя)

Ф.И.О. опекуна (законного представителя) _________________________

Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) __________

Дата получения _______________________ Кем выдан _________________

Документ,      подтверждающий    полномочия   опекуна   (законного

представителя)

______________________________________________________ ___________

Специалист __________________ /___________________________________/

              (подпись)

Руководитель учреждения

социального обслуживания населения ____________ /________________/

Печать

Заявление зарегистрировано "___" _________ 200_г. N_____