Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг путем перечисления на банковский счет

Приложение N 3

к административному регламенту

"Предоставление субсидий

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг"

Департамент социальной защиты населения администрации г. Липецка (ДСЗН)

от гражданина (ки) РФ, действующего (ей) по поручению семьи

(ф.и.о. пряностью)

проживающего (ей) по адресу: г. Липецк,

(регистрация по месту жительства)

Номер контактного телефона___________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг путем перечисления на банковский счет

1. Прошу назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива и баллонов с сжижженным газом (ненужное зачеркнуть) с последующим перечислением ее на сберегательную книжку

в _________________________________________________________________________ ______________________

N, наименование и филиал банка

на лицевой счет _________________________________________________________________________ _________

(22 знака)

мне и членам моей семьи в настоящее время зарегистрированных со мной по месту жительства.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожде- ния	Степень родства	Семей- ное положе- ние	Наличие мер социаль- ной поддерж- ки и компен- саций	Не возражаю против перечис- ления субсидий на указан- ный банковс- кий счет (подпись )*
1			заяви- тель			-
2

2. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и (или) баллонов со сжиженным газом).

3. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе с приостановлением и прекращением предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

4. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие инстанции я и члены моей семьи согласны.

5. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Несу ответственность за предоставление ложных и неполных документов или сведений в соответствии с действующим законодательством РФ и осознаю, что предоставление неполных и недостоверных сведений является причиной отказа или прекращения в выплате субсидий.

6. С обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание) ДСЗН самостоятельно моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу), для решения вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных (в соответствии с заключенным ДСЗН договорами об обмене информации) - согласен(на) / не согласен(на) ____________________________ (подпись).

Согласие членов семьи на действия ДСЗН по 6 *.

				(под- пись члена семьи)		(фами- лия)		(подпись члена семьи)		(фами- лия)
(под- пись члена семьи)		(фами- лии)		(под- пись члена семьи)		(фами- лия)		(подпись члена семьи)		(фами- лия)

* Заполняется совершеннолетними членами семьи.

_________________________________________________________________________ ________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр. __________________________________________________________________

приняты специалистом ________________________________________________________ "___" _______ 200_ г.

На обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание) ДСЗН самостоятельно персональных данных заявителя и персональных данных членов его семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу), для решения вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных (в соответствии с заключенным ДСЗН договорами об обмене информации) согласие дано.

Внимание! Вы обязаны в течение 1-го месяца информировать ДСЗН о наступлении событий, которые влекут за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение (изменение состава семьи, места постоянного жительства, основания проживания, гражданства и др.).

Неуплата текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев является основанием дня приостановления, в дальнейшем прекращения выплаты субсидий.

При назначении срок предоставления субсидии с "___" ________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.,

очередное обращение с "___" ________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.

В случае отказа или прекращения выплаты субсидии решение в письменной форме доводится в течение 10 рабочих дней.

Контактный телефон: ______________

Первичное обращение: мною представлены документы и (или) копии документов в количестве - _______ шт.,

в том числе:

- О составе семьи - ________ шт.;

- Об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;

- О доходах всех членов семьи - ________ шт.;

- О начислении платежей за жилое помещение и коммунальные услуги - _________ шт.;

- О льготах, мерах соцподдержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _________ шт.;

- О гражданстве Российской Федерации - _______ шт.

Повторное обращение: изменений в документах или копиях документов, представленных к заявлению от ______

Дополнительные сведения для исчисления среднедушевого дохода семьи:

Нали- чие дохо- дов от сдачи в наем жило- го поме- щения	Наличие доходов от магази- на, торго- вой точки, склада	Нали- чие дохо- дов от сдачи в наем гара- жей	Нали- чие про- цен- тов от сбе- реже- ний (сум- ма)	Наличие доходов от акций, ценных бумаг (кол-во )	Свиде- тельст- во о госуда- рствен- ной регист- рации физиче- ского лица в качест- ве индиви- дуаль- ного предп- ринима- теля	Нали- чие колле- ктив- ного сада, огоро- да, приу- садеб- ной земли (сотки )	Нали- чие дохо- дов от авто- мобиля , мото- цикла или др. транс- порта (марка , год выпус- ка и ре- гистр. N)	Наличие дополните- льных доходов (источник суммы)

Сообщаю о наличии приборов учета:

Наименование коммунальной услуги	Да, нет (ненужное зачеркнуть)	Абонентский номер
Электроэнергия	Да, нет
Природный газ	Да, нет
Холодное водоснабжение	Да, нет
Горячее водоснабжение	Да, нет
Тепловая энергия	Да, нет

Наличие задолженности: _____________________________

если есть задолженность, указать сумму и предоставить копию соглашения о погашении задолженности

"___" ________ 200_ г.	Подпись заявителя		/_____________ __/
			(фамилия)

Заявление и другие документы (копии) гр. _______________

приняты специалистом __________ "___" ________ 200_ г.

Рег. N __________

__________________ (подпись специалиста)

Расписка-уведомление получена: _____________________

Департамент социальной защиты населения

администрации г. Липецка (ДСЗН)

от гражданина(ки) РФ, действующего(ей)

по поручению семьи

______________________________________

______________________________________

(ф.и.о полностью)

проживающего(ей) по адресу: г. Липецк,

______________________________________

______________________________________

(регистрация по месту жительства)

Номер контактного телефона _____________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг путем перечисления через почтовое отделение

Прошу назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива и баллонов с сжижженным газом (ненужное зачеркнуть) с последующим перечислением ей через почтовое отделение связи

_________________________________________________________________________ ______________________,

(N почтового отделения)

так как по состоянию здоровья, в силу возраста, пешей и транспортной недоступности и др. (ненужное зачеркнуть) не имею возможности открыть счет в банке или пользоваться существующим мне и членам моей семьи в настоящее время зарегистрированных со мной по месту жительства.

| Фамилия, | имя, | отчество | | | | | |	Дата рож- де- ния	Степень родства	Семей- ное положе- ние	Наличие мер социаль- ной поддерж- ки и компен- саций за ЖКУ	Не возражаю против перечис- ления субсидий на п/о (подпись )*
| |		заяви- тель			-
|
|
|
|

2. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и (или) баллонов со сжиженным газом).

3. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе с приостановлением и прекращением предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

4. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие инстанции я и члены моей семьи согласны.

5. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Несу ответственность за предоставление ложных и неполных документов или сведений в соответствии с действующим законодательством РФ и осознаю, что предоставление неполных и недостоверных сведений является причиной отказа или прекращения в выплате субсидий.

6. С обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание) ДСЗН самостоятельно моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу), для решения вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных (в соответствии с заключенным ДСЗН договорами об обмене информации) - согласен(на) / не согласен(на) ______________________________ (подпись).

Согласие членов семьи на действия ДСЗН по 6 *.

				(под- пись члена семьи )		(фами- лия)		(под- пись члена семьи)		(фамилия )
(по- дпис ь чле- на се- мьи)		(фами- лия)		(под- пись члена семьи )		(фами- лия)		(под- пись члена семьи)		(фамилия )

* Заполняется совершеннолетними членами семьи.

_________________________________________________________________________ ________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр. __________________________________________________________________

приняты специалистом _________________________________________________________ "___" _______ 200_ г.

На обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание) ДСЗН самостоятельно персональных данных заявителя и персональных данных членов его семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу), для решения вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных (в соответствии с заключенным ДСЗН договорами об обмене информации) согласие дано.

Внимание! Вы обязаны в течение 1-го месяца информировать ДСЗН о наступлении событий, которые влекут за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение (изменение состава семьи, места постоянного жительства, основания проживания, гражданства и др.).

Неуплата текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев является основанием для приостановления, в дальнейшем прекращения выплаты субсидий.

При назначении срок предоставления субсидии с "___" ________ 200_ г. по "___" _______ 200_ г.,

очередное обращение с "___" ______ 200_ г. по "___" ______ 200_ г.

Первичное обращение: мною представлены документы и (или) копии документов в количестве - _______ шт.,

в том числе:

- О составе семьи - _______ шт.;

- Об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;

- О доходах всех членов семьи - ________ шт.;

- О начислении платежей за жилое помещение и коммунальные услуги - ________ шт.;

- О льготах, мерах соцподдержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ________ шт.;

- О гражданстве Российской Федерации - _______ шт.

Повторное обращение: изменений в документах или копиях документов, представленных к заявлению от ______________

Дополнительные сведения для исчисления среднедушевого дохода семьи:

Нали- чие дохо- дов от сдачи в наем жило- го поме- щения	Наличие доходов от магази- на, торго- вой точки, склада	Нали- чие дохо- дов от сдачи в наем гара- жей	Нали- чие проце- нтов от сбере- жений (сумма )	Нали- чие дохо- дов от акций, ценных бумаг (кол- во)	Свиде- тельст- во о госуда- рствен- ной регист- рации физиче- ского лица в качест- ве индиви- дуаль- ного предп- ринима- теля	Наличие коллекти- вного сада, огорода, приусаде- бной земли (сотки)	Наличие доходов от автомо- биля, мотоци- кла или др. транс- порта (марка, год выпуска и регистр . N)	Нали- чие допол- ните- льных дохо- дов (исто- чник суммы)

Сообщаю о наличии приборов учета:

Наименование коммунальной услуги	Да, нет (ненужное зачеркнуть)	Абонентский номер
Электроэнергия	Да, нет
Природный газ	Да, нет
Холодное водоснабжение	Да, нет
Горячее водоснабжение	Да, нет
Тепловая энергия	Да, нет

Наличие задолженности: _____________________________

если есть задолженность, указать сумму и предоставить копию соглашения о погашении задолженности

"___" ________ 200_ г.	Подпись заявителя		/_____________ ___/
			(фамилия)

Заявление и другие документы (копии) гр. ______________

приняты специалистом _____________ "___" _____ 200_ г.

Peг. N _________

___________________ (подпись специалиста)

Расписка-уведомление получена: _____________________