Приложение. Заявление

Приложение

к Правилам предоставления субсидий

на возмещение затрат на оказание

услуг по погребению отдельных

категорий граждан

Начальнику ______________________

________________________________

Заявление

В соответствии с Законом области "Об областном бюджете на 2008 год"

______________________________________________________ просит возместить затраты на оказание услуг по

(наименование юридического лица)

погребению:

умерших, не работавших и не являвшихся пенсионерами в количестве _______________ на сумму ______________ руб. ( ________________ рублей);

в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности в количестве ________________ на сумму ___________________ руб. (_____________ рублей);

Итого: _____________руб. (______________ рублей).

Денежные средства просим перечислить согласно следующим банковским реквизитам: _________

ИНН _________________________

КПП _________________________

р/с __________________________

к/с __________________________

БИК _________________________

Приложение: Справки о смерти

_____________________________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.