Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по назначению ежемесячного пособия на ребенка
В ___________ отдел социальной поддержки
от _____________________________________
(Ф. И. О.)
проживающего _________________________
(адрес места жительства)
Телефон _______________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
В соответствии с Законом Липецкой области "О ежемесячном пособии на ребенка" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения ребенка |
|
При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров ежемесячного пособия на ребенка или прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом органу социальной защиты населения не позднее 10 дней со дня наступления соответствующих обстоятельства.
По истечении 12 месяцев с месяца назначения ежемесячного пособия на ребенка в течение 3-х месяцев после указанного срока обязуюсь представить в орган социальной защиты населения справки о доходах семьи за три предыдущих месяца.
Паспортные данные | |
Серия | |
Номер | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения | |
Дата регистрации на территории области |
Номер счета в отделении сберегательного банка РФ
__________________________
"___" _____________ 200__ г. _________________ (Ф. И. О.)
(подпись)
Заявление принято:
________________(Ф. И О.)
(подпись)
"___" _____________ 200__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.