Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения государственной

функции по предоставлению

государственной услуги

"Зачисление на социальное

обслуживание на дому"

Директору муниципального учреждения

социального обслуживания населения

_________________________________

от _______________________________

проживающего по адресу ___________

_________________________________

Заявление

Прошу зачислить меня на постоянное (временное) социальное обслуживание на дому, так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи в связи с утратой возможности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности вследствие ограничения возможности к самообслуживанию (передвижению).

Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не имею.

К заявлению прилагаю:

- справку о состоянии здоровья;

- ксерокопию документа, удостоверяющего личность;

- __________________________________________

Дата _________________ Личная подпись ________________________

Заполняет специалист комплексного центра социального обслуживания населения.

Заявление зарегистрировано "_____" ____________20____г. N ___________