Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг

Приложение N 5

к приказу

Управления здравоохранения Липецкой области

от 22 марта 2008 г. N 124

                                                Начальнику управления здравоохранения

           Штамп учреждения                                 Липецкой области

                                                              Мурузову В.Х.

Заявление
о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских
услуг

Заявитель ___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма в соответствии

_____________________________________________________________________________________

со свидетельством о государственной регистрации

Место нахождения (юридический адрес) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место нахождения территориально обособленных  подразделений  и  объектов,  в  которых

будут осуществляться платные медицинские услуги:

_____________________________________________________________________________________

почтовый адрес

Телефон (______)______________ Факс __(_______)_____________ Е-mail _________________

Лицензия на право осуществления медицинской деятельности per. N ______ серия ________

выдана _____________________________________________ "____" _______________ 200__ г.,

срок действия до "____" _________________ 200__ г.

В лице ______________________________________________________________________________

Должность руководителя, фамилия, имя, отчество

Просит выдать  разрешение  на  право  оказания  платных  медицинских  услуг  согласно

приложению N 1 к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Главный врач       ______________________________________ /_________________________/

                        Должность, подпись, Ф.И.О.

"____" _________________ 200__ г.

М.П.