Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2. Заявление о назначении пенсионных выплат
Информация об изменениях:
Законом Липецкой области от 26 декабря 2014 г. N 360-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Закону Липецкой области
"О пенсионном обеспечении лиц,
замещающих муниципальные
должности Липецкой области
и должности муниципальной службы
Липецкой области"
(с изменениями от 13 августа 2012 г.,
26 декабря 2014 г.)
____________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя
органа местного самоуправления)
___________________________________________,
____________________________________________
(адрес, по которому расположен орган)
от _________________________________________
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________,
(наименование должности)
проживающего по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
паспорт ____________________________________
(серия) (номер)
____________________________________________
(когда и кем выдан)
домашний тел. ______________________________
контактный тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении
лиц, замещающих муниципальные должности Липецкой области и должности
муниципальной службы Липецкой области" (Законом Липецкой области
"О социальных гарантиях выборных должностных лиц местного самоуправления
Липецкой области") прошу назначить (приостановить, возобновить)
мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет).
Пенсию получаю, не получаю ___________________________________________
(нужное подчеркнуть) (вид пенсии)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию
за выслугу лет) на лицевой счет в кредитной организации
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, ее номер, N счета)
Сообщаю, что получаю (не получаю) пенсию за выслугу лет, ежемесячное
пожизненное содержание, ежемесячную доплату к пенсии (ежемесячное
пожизненное содержание) или дополнительное (пожизненное) ежемесячное
материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств
федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами
Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации,
а также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные
выплаты), устанавливаемые в соответствии с законодательством субъектов
Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи
с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации
или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной
гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной
службы (далее - пенсионное обеспечение) (нужное подчеркнуть).
При замещении государственной, муниципальной должности или назначении
пенсионного обеспечения, при переезде на постоянное место жительства
в другой регион обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом
в ______________________________________________________________________.
(наименование органа местного самоуправления)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на).
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением
с любой даты.
"___" _____________ 20___ года _______________________________________
(личная подпись)
Заявление принял ________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"___" _____________ 20___ года _______________________________________
(подпись специалиста)
Место для печати
_________________________________________________________________________
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ______________________ в количестве _______ шт.
принял ____________________________________ "____" ___________ 20___ года
(Ф.И.О., должность специалиста)
____________________________
(подпись специалиста)