Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

предоставления субсидий

на возмещение затрат

на оказание услуг по погребению

отдельных категорий граждан

Начальнику ____________________

_______________________________

Заявление

В соответствии с Законом области от 26 ноября

2008 года N 196-ОЗ "Об областном  бюджете  на

2009 год и плановый период 2010 и 2011 годов"

_____________________________________________

(наименование юридического лица)

просит возместить затраты на  оказание  услуг

по погребению:

умерших,   не  работавших   и  не  являвшихся

пенсионерами в количестве ___________________

на сумму __________ руб. (__________ рублей);

в  случае   рождения   мертвого   ребенка  по

истечении 196 дней беременности в  количестве

_______ на сумму ______ руб. (______ рублей);

Итого: _____________ руб. (__________рублей).

Денежные средства просим перечислить согласно

следующим банковским реквизитам:_____________

ИНН _____________________

КПП _____________________

р/с _____________________

к/с _____________________

БИК _____________________

Приложение: Справки о смерти

__________________         __________________

(подпись)                       (Ф.И.О.)

М.П.