Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к проекту Положения

"О публичных слушаниях

в Грязинском муниципальном районе"

Подписной лист

____________________________________________________________________ _____________

(наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных слушаний по

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(формулировка вопроса)

N п/ п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

 1.

 2.

 3.

 4.

 5.

 6.

 7.

 8.

 9.

 10

 .

Подписной лист удостоверяю

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

____________________________________________________________________ _________________

(дата) (подпись)