Приложение. Форма подписного листа

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 25 декабря 2006 г. N 15-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Липецкой области

от 31 августа 2004 г. N 121-ОЗ

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2006 г.

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

зарегистрированную    избирательной    комиссией    Липецкой     области,

регистрационное  свидетельство   N____,   дата   регистрации____________,

выступившую с инициативой проведения областного  референдума  по  вопросу

(вопросам):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина,  с  указанием  наименования  и  кода  выдавшего  его  органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя  и  отчество,  собственноручная  подпись  и  дата  ее

внесения).