Приложение N 2. Форма заявления об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 16 апреля 2008 г. N 142-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 55-ОЗ

      _____________________________________________________________

     (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа

     государственной власти области, государственной власти области,

     государственного органа области,исполнительного органа

     государственной власти области)

      от __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

      _____________________________________________________________

                          (должность заявителя)

      Домашний адрес ______________________________________________

      _____________________________________________________________

      телефон _____________________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении

лиц, замещающих государственные должности Липецкой области и должности

государственной гражданской службы Липецкой области"  прошу

установить (возобновить) мне ежемесячную доплату к государственной пенсии

(пенсию за выслугу лет), назначенной в соответствии с Законом  Российской

Федерации "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  или  досрочно

оформленной в соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации"

                           (нужное подчеркнуть)

     Государственную пенсию (в случае назначения  ежемесячной  доплаты  к

государственной пенсии)

_________________________________________________________________________

     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

          (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату

                      государственной пенсии)

     При  замещении  государственной  или  муниципальной  должности   или

назначении ежемесячного пожизненного  содержания,  или  при  установлении

дополнительного  пожизненного  ежемесячного  материального   обеспечения,

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Управление социальной защиты

населения Липецкой области и  в  орган  социальной  защиты

населения, выплачивающий мне пенсионные выплаты.

"___________" ________________________________ г. _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление

Принято: "_______________________" ___________________________________ г.

Место для печати

государственного органа (при установлении доплаты

к государственной пенсии)

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                    уполномоченного принять заявление)