Приложение N 1. Учетная карта несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О профилактике безнадзорности и правонарушений

несовершеннолетних в Липецкой области"

Учетная карта
несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Регистрация

Фамилия _______________ Имя ________________ Отчество ___________________

Дата регистрации _____________ Первично/повторно ________________________

Основание для регистрации _______________________________________________

Дата снятия с учета _____________________________________________________

Причина снятия с учета __________________________________________________

Примечание ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рождение

Дата рождения _______________ Место рождения ____________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Условия проживания ______________________________________________________

Адрес по прописке (если не совпадает с фактическим) _____________________

_________________________________________________________________________

Примечание ______________________________________________________________

Статус

Категория учета _________________________________________________________

Причина постановки на учет ______________________________________________

Род занятий _____________________________________________________________

Место учебы _____________________________________________________________

Место работы и должность ________________________________________________

Состоит  ли  на  учете  в  органах  внутренних  дел,  комиссии  по  делам

несовершеннолетних защите их прав (с какого времени, причина)

Примечание ______________________________________________________________

Сведения о семье

Категория семьи _________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

Список родственников:

Родство	фамилия, имя, отчество	Совместное проживание, да/нет	Адрес

Идентификация

Документ (паспорт, свидетельство о рождении) ____________________________

Серия _______ Номер _________ Когда выдан _______________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Черты характера _________________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Здоровье

Состояние здоровья (практически здоров/инвалид) _________________________

Состоит на диспансерном учете у специалистов:

Врач-специалист	Дата учета	Примечание

Перемещения

Список перемещений:

Местонахождение	Дата поступления	Дата выбытия	Примечание

Помощь

Оказана помощь ребенку:

Вид помощи	Дата

Оказана помощь семье:

Вид помощи	Дата

Проведены мероприятия:

Наименование мероприятий	Дата

Заполнил ________________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________