Приложение N 1. Форма заявления об установлении пенсии по случаю потери кормильца

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

от 21 июля 2003 г. N 63-ОЗ

"О пенсии по случаю потери кормильца"

                                 В управление социальной защиты населения

                                                    администрации области

                                  от ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего __________________________

                                                  (адрес места жительства

                                   ______________________________________

                                      на территории Российской Федерации)

Заявление

     В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсии по случаю потери

кормильца"  прошу  установить  мне  пенсию  по  случаю  потери  кормильца

(возобновить мне выплату пенсии).

     При   наступлении   обстоятельств,    влекущих    прекращение    или

приостановление выплаты пенсии, обязуюсь сообщить об  этом  в  управление

социальной защиты  населения  администрации  области  не  позднее  чем  в

пятидневный срок.

"___" __________ 200 __ г.

                                                        _________________

                                                         (личная подпись)

Заявление

Принято:  г.