Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий заявителя для направления на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"формирование личных дел граждан

пожилого возраста и инвалидов

для направления на стационарное

социальное обслуживание"

Акт обследования материально-бытовых условий заявителя
для направления на стационарное социальное обслуживание

1. Фамилия _______________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество _________________________________________________

2. Пол ___________________________________________________

3. Дата, год рождения ____________________________________

4. Адрес _________________________________________________

5. Паспорт серия N _______________________________________

кем выдан, ___________________ дата выдачи _______________

6. Гражданство ___________________________________________

7. Инвалид группы степени ________________________________

8. Образование ___________________________________________

9. Профессия, последнее место работы _____________________

__________________________________________________________

10. Стаж работы __________________________________________

11. Льготная категория (заслуги) _________________________

__________________________________________________________

12. Социально-бытовой статус: одинокий, сирота, иждивенец,

семейный, др. ____________________________________________

13. Состав семьи и наличие родственников (Ф. И. О. каждого

члена семьи, год рождения, степень родства,  место  работы

(учебы), инвалидность и т. п.) ___________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

14. Психологический    климат    в   семье,   отношения  с

родственниками ___________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

15. Вид пенсии: по старости, по  инвалидности,  по  случаю

потери кормильца, социальная пенсия, др.

16. Размер получаемой пенсии _____________________________

17. Состояние инвалида, престарелого _____________________

__________________________________________________________

(передвигается самостоятельно, с посторонней  помощью,  на

кресле-коляске, находится на постельном режиме, т. п.)

18. Условия проживания ___________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(собственный дом, отдельная квартира,  комната,  служебное

жилье, арендуемая квартира, комната и т. п.)

19. Занимаемая площадь ___________________________________

20. Коммунальные удобства ________________________________

__________________________________________________________

21. Приусадебный   участок  (размер,  характеристика,  кто

обрабатывает) ____________________________________________

__________________________________________________________

22. Дачный участок _______________________________________

23. Наличие автомототранспорта ___________________________

24. Заключение по виду жилья _____________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

25. Принятое решение о жилье _____________________________

26. Дополнительные источники дохода ______________________

27. Особые отметки _______________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Ф. И. О. работников, проводивших обследование:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заключение      руководителя    учреждения     социального

обслуживания _____________________________________________

__________________________________________________________

Подпись _______________ __________________________________

Печать

Дата ___________