ПриложениеN 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"формирование личных дел граждан пожилого

возраста и инвалидов для направления

на стационарное социальное обслуживание"

Начальнику управления социальной

защиты населения Липецкой области

от гр. ___________________________________________________

(Ф. И. О. оформляемого)

проживающего по адресу ___________________________________

Дата рождения ____________________________________________

Группа инвалидности _____ Льготная категория _____________

Заявление

Прошу принять меня (моего опекаемого) на ______ проживание

(постоянное, временное до 6 месяцев) в __________ интернат

(общего типа, психоневрологический, специальный, др.)

так как  нуждаюсь  (нуждается)  по  состоянию  здоровья  в

постоянном постороннем уходе  и  наблюдении.  С  условиями

приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а).

Дата __________________________ Личная подпись ___________

(подпись законного представителя)

Ф. И. О. опекуна (законного представителя) _______________

Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) __

__________________________________________________________

Дата получения ___________ Кем выдан _____________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  опекуна  (законного

представителя)

Специалист ____________________ __________________________

                 (подпись)

Руководитель учреждения ________________ _________________

социального обслуживания населения

Печать

Заявление зарегистрировано "____" __________ 200_ г. N ___