Приложение N 4. Медицинская карта гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"формирование личных дел граждан

пожилого возраста и инвалидов

для направления на

стационарное социальное обслуживание"

Медицинская карта гражданина,
оформляемого на стационарное социальное обслуживание

Наименование     лечебно-профилактического     учреждения,

выдавшего карту __________________________________________

Адрес    лечебно-профилактического  учреждения,  выдавшего

карту ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________

Год рождения _____________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________

Состояние здоровья _______________________________________

(передвигается   самостоятельно,  с  посторонней  помощью,

находится на постельном режиме и т. п.)

Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:

Терапевта ________________________________________________

Фтизиатра ________________________________________________

Дерматовенеролога ________________________________________

Онколога _________________________________________________

Психиатра ________________________________________________

Невролога ________________________________________________

Других специалистов (по показаниям) ______________________

Заключение   врачебной    комиссии   психоневрологического

диспансера, а при его отсутствии - районной поликлиники  с

указанием рекомендуемого типа    стационарного  учреждения

(общий  тип,  психоневрологический  интернат,  специальный

дом-интернат и т. п.)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Члены врачебной комиссии

__________________ _______________________

__________________ _______________________

__________________ _______________________

Печать ЛПУ

Руководитель ЛПУ ________ ________________